Phiếu yêu cầu cung cấp dữ liệu đất đai

Mẫu số 01/PYC

(Kèm theo Thông tư số 34/2014/TT-BTNMT

ngày 30 tháng 6 năm 2014

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

  Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

————
……….., ngày………tháng……..năm………….

 

PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ

Vào sổ tiếp nhận hồ sơ: ……..Giờ…….phút, ngày……/……/…..…Quyển số ……, Số thứ tự……………..,

Người nhận hồ sơ

(Ký, ghi rõ họ tên)

 

 

PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP DỮ LIỆU ĐẤT ĐAI

            Kính gửi: ……………………………………………………………………………………………..

1. Tên tổ chức, cá nhân yêu cầu cung cấp dữ liệu:………………………………………………

Đại diện là ông (bà)……………………………………………………………………………………..

Số CMTND/Hộ chiếu……………………………………………………………………………………..

cấp ngày…./…../…..tại …………………..; Quốc tịch……………………………………………

2. Địa chỉ:……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………..

3. Số điện thoại………………………; fax………………………; E-mail: ………………………….;

4. Danh mục và nội dung dữ liệu cần cung cấp của Thửa đất số………….…, địa chỉ…………………………………………………..…………………………………..….

(đánh dấu “X” vào nội dung cần cung cấp thông tin):

☐ Thửa đất 1

☐ Người sử dụng đất 2

☐ Quyền sử dụng đất

☐ Tài sản gắn liền với đất

☐ Tình trạng pháp lý   

☐ Lịch sử biến động

☐ Quy hoạch sử dụng đất

☐ Trích lục bản đồ

 Trích sao GCNQSDĐ

☐ Giao dịch đảm bảo

 ☐ Hạn chế về quyền

☐ Giá đất       

 Tất cả thông tin trên

5. Mục đích sử dụng dữ liệu:

……..…………………………………………………………………………………………………….

6. Hình thức khai thác, sử dụng và phương thức nhận kết quả: ……….….……bộ

☐ Bản sao giấy chụp lại

☐ Gửi EMS theo địa chỉ

☐ Nhận tại nơi cung cấp

☐ Fax

☐ Lưu trữ điện tử USB, CD

☐ Email

7. Cam kết sử dụng dữ liệu: Tôi cam đoan không sử dụng dữ liệu được cung cấp trái với quy định của pháp luật và không cung cho bất kỳ bên thứ ba nào khác.

NGƯỜI YÊU CẦU

(Ký, ghi rõ họ tên

và đóng dấu nếu là cơ quan, tổ chức)

 

 

tag: chuyển để xác vụ chính 01: